丸山記念総合病院

各科宛に紹介状（診療情報提供書）を作成下さい。受診に関しては『診療スケジュール』をご参照下さい。 ご質問等は、地域医療連携室までお問い合わせ下さい。

事前に、FAXにて紹介患者さんの情報をお知らせいただくと、受診当日に「診察申込書」の記入・申し込みの手続きなしでカルテをお渡しします。 より迅速に各科外来を受診していただけると考えております。 なお、当日患者さんに、健康保険証および紹介状（診療情報提供書）をご持参いただけるようご手配願います。

1. 紹介元の医療機関名、医師氏名、住所、電話、FAX
2. 当院の担当科、医師氏名
3. 受診希望日時（窓口受付時間内でお願いいたします。予約ではありませんが、カルテをお作りしお待ちいたします）
4. 患者さんの住所、氏名（フリガナ）、生年月日、性別、電話
5. 保険証の保険者番号、記号番号、世帯主、本人家族の別、継続の有無等（FAX送信による情報開示に同意されない場合、省略していただいて結構です）
6. 当院の受診の有無（登録番号、受診科等）
以上の情報が必要となりますので、FAXをご利用の場合は当院作成の「 患者さん紹介用 FAX 」をご利用下さい。

カルテ作成準備のため、受診希望日の前日16時までに当院に到着しますようお願い申し上げます。 なお、毎週水曜日・毎月第1日曜日・祝日は休診となっておりますのでご注意願います。

受付時間　8時30分～12時30分（眼科は11時、歯科口腔外科、整形外科は12時で受付終了いたします）