保険外負担に関する事項
当院は、以下の項目について実費の負担をお願いしております。
（1）文書料
| 文書名 | 料金（税込) |
| 出生証明書 | 550円 |
| 入院証明書（保険会社所定用紙） | 5,500円 |
| 普通診断書（当院の様式） | 3,300円 |
| 特別診断書（その他保険用） | 11,000円 |
| 後遺症診断書 | 5,500円 |
| 死亡診断書（戸籍用） | 5,500円 |
| 死亡診断書（その他生命保険等用） | 11,000円 |
| 死亡検案書 | 7,700円 |
| 回答書料（自賠責） | 11,000円 |
| 身体障害者診断書（認定用） | 4,400円 |
| 健康診断書（同一の2枚目以降） | 1,100円 |
| 被爆用診断書 | 2,200円 |
| 料金証明書（税金用） | 330円 |
| 厚生年金関係書類 | 6,600円 |
| さいたま市介護サービス情報提供パス | 1,100円 |
| 診断書料（自賠責） | 6,600円 |
| 明細書料（自賠責） | 4,400円 |
| 自立支援医学的意見書 | 3,300円 |
（2）予防接種料金
| 予防接種名 | 料金（税込) |
| 子宮頸がん（ガーダシル） | 19,960円 |
| 子宮頸がん（シルガード） | 33,000円 |
| 四種混合（破傷風・ジフテリア・百日咳・不活化ポリオ） | 13,200円 |
| 二種混合（破傷風・ジフテリア） | 7,700円 |
| 日本脳炎 | 7,700円 |
| 麻疹・風疹 | 13,200円 |
| おたふくかぜ | 8,800円 |
| 水痘 | 11,000円 |
| 帯状疱疹（シングリックス） | 25,300円 |
| ＢＣＧ | 7,700円 |
| ツベルクリン反応（判定を含む） | 3,850円 |
| ツベルクリン反応（判定のみ） | 1,100円 |
| 破傷風 | 7,700円 |
| ロタウイルス（ロタリックス：2回接種） | 17,600円 |
| ロタウイルス（ロタテック：3回接種） | 12,466円 |
| Ａ型肝炎（初回） | 8,800円 |
| Ａ型肝炎（2回目以降） | 5,500円 |
| Ｂ型肝炎（10歳以上） | 11,000円 |
| Ｂ型肝炎（10歳未満） | 8,800円 |
| 肺炎球菌 | 8,800円 |
| インフルエンザ | 6,000円 |
| 小児用肺炎球菌 | 13,200円 |
| アクトヒブ | 7,700円 |
（3）紙おむつ
| 品名 | 料金（税込) |
| 紙オムツ 小さめＭ | 198円/枚 |
| 紙オムツ Ｍ | 204円/枚 |
| 紙オムツ 小さめＬ | 209円/枚 |
| 紙パンツ Ｍ・Ｌ | 198円/枚 |
| 尿パット ワイド | 88円/枚 |
| 尿パット ビック | 138円/枚 |
| 付き添い布団レンタル代 | 165円/枚 |
| Aセット（衣類・バスタオル・フェイスタオル・おしぼり） | 459円/日 |
| Bセット（衣類・おしぼり） | 387円/日 |
| Cセット（バスタオル・フェイスタオル・おしぼり） | 316円/日 |
| 肌着セット | 132円/日 |
| リハビリウェアセット | 194円/日 |
| マタニティ・タオルセット | 662円/日 |
| マタニティセット | 591円/日 |
| ASケア（足浴料） | 165円 |
| 食事代（透析時） | 660円 |
（4）その他
| 品名 | 料金（税込) |
| 不妊相談（認定看護師相談） | 2,200円/回 |
| 育児クラス | 1,000円 |
（5）保険外併用療養費
| 品名 | 料金（税込) |
| 精子の凍結又は融解（医療上必要あると認められない、患者の都合による） | 13,200円 |
